Formularz zgłoszeniowy
do obwodowej komisji wyborczej

Wypełnienie formularza zajmie Ci 5 minut

*-pola obowiązkowe do wypełnienia

Dane osobowe

Imię*

Drugie Imię

Nazwisko*

Nr ewidencyjny PESEL*

Zaznacz właściwą opcję*:

Przebywam na terenie kraju

Przebywam za granicą

Twoja praca w komisji

Proszę wskazać do jakiej maksymalnej odległości od wskazanego adresu może podjąć się Pani/Pan wykonania zadań w ramach Obywatelskiej Kontroli Wyborów. Możliwe jest pilnowanie wyborów w komisji na terenie województwa, do którego jest Pani/Pan przypisana/y w rejestrze wyborców.

100 km

5 km

Zaznacz preferowaną formę pracy

Członek / Członkini komisji

Przeprowadzają głosowanie, czuwają nad przestrzeganiem prawa wyborczego, ustalają wyniki głosowania i podają je do wiadomości publicznej
otrzymują wynagrodzenie
są delegowani przez komitet wyborczy partii/koalicji

Mąż zaufania

Obserwuje przebieg głosowania i liczenia głosów w dniu wyborów
kontroluje pracę komisji wyborczej, przestrzegania procedur
jest delegowany przez komitet wyborczy partii/koalicji

Wyrażam zgodę na:

Przetwarzanie danych do uczestnictwa w obywatelskiej kontroli wyborów, dla celów kontaktów, w szczególności przez szkolenie i informowanie niezbędne do pełnienia roli członków terytorialnych lub obwodowych komisji wyborczych oraz mężów zaufania (zgodnie z przepisami ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. Kodeks wyborczy).*

Współadministratorem danych osobowych są Platforma Obywatelska RP oraz Koalicyjny Komitet Wyborczy Koalicja Obywatelska PO .N iPL Zieloni. Zapoznałem/am się z Polityką prywatności i zgadzam się na przetwarzanie moich danych osobowych, zgodnie z Informacją o przetwarzaniu danych osobowych.*

Gromadzenie, przetwarzanie oraz wykorzystywanie przez Koalicyjny Komitet Wyborczy Koalicja Obywatelska PO .N iPL Zieloni przekazanych przeze mnie danych osobowych w celach administracyjnych oraz w celach informacyjnych poprzez przesyłanie drogą elektroniczną (email) newslettera oraz informacji o przedsięwzięciach organizowanych lub współorganizowanych przez Koalicyjny Komitet Wyborczy Koalicja Obywatelska PO .N iPL Zieloni

* zgoda obowiązkowa

Formularz zgłoszeniowy do obwodowej komisji wyborczej